Insurance


当クリニックでは各種保険を取り扱っております(PPO、一部HMO、大学の健康保険、メディケア、交通事故)。各自の保険のプランによってカバー内容が違いますので、詳しくはお電話にてお問い合わせください。

なお海外旅行者保険は現在カイロプラクティック治療はカバーいたしません。一部、クレジットカード付帯の海外旅行者保険は使える場合がありますので、こちらについてもお電話にてお問い合わせください。

保険会社への請求について

各種保険会社には患者様の治療内容によりコードを付けて各保険会社に請求します。当クリニックが患者様の保険会社とのプロバイダー契約をしておりますと(In-Net work Provider)保険会社がカバーする治療内容・金額を決定し、その結果、その請求に対して保険がいくら、患者様の自己負担額がいくらというようにでてきますので、保険会社から直接患者様のところへ送られてくるEOB(Explanation of Benefit)を必ずご参照くださいませ。なお、患者様のカバー率に付いては各プランによって様々なので、ご自分の保険のベネフィットを前もってご確認ください。

患者さんの主な自己負担分は以下のものです。

Deductible
Deductibleとは、保険がカバーするまでの自己負担分です。医療費がDeductibleの額に達するまでは、医療費は全て自己負担となります。通常、その年度の1月1日から12月31日までの間で毎年Deductibleは発生します。内科医、外科医、カイロプラクティック医などの治療を受けた医療機関全て(歯科医等は除く)で払った金額が合算されます。

Coinsurance
患者が支払わなければならない金額は、DeductibleのほかにCo-PayとCoinsuranceがあります。保険がカバーした時の医療費に派生する自己負担分です。Coinsuranceの額は保険のカバー率(%)によって変わってきます。

例:カバー率が90%の医療保険の場合、残りの10%は自己負担となります。治療費が100ドルかかった場合、90ドルまでが保険でカバーされ、残りの10ドルがCoinsuranceの名目で自己負担として計算されます。

Co-Pay
患者が支払わなければならない金額は、DeductibleのほかにCo-PayとCoinsuranceがあります。Co-Payは、日本の保険のように患者が医療機関を訪れる度に支払う一定金額です。保険のポリシーにより金額は違います。Co-Payは大体10 - 40ドルです。

当クリニックは、米国の医療保険の多くのネットワークプロバイダー登録をしており、極力患者さんの自己負担を減らすよう努力しておりますが、上記分に関しては保険会社の規約上患者さんへの請求が義務付けられていますのでご了承ください。


EOB (Explanation of Benefit) の見方

1. Billed Amount (Provider Charge) 当クリニックの治療費の請求額
2. Amount Allowed (Charge Allowed) 保険会社で決められている請求金額
3. Not Allowed Amount 当クリニックの請求額と保険会社の定めた金額の差額をディスカウントします。
4. Provider Adjustment Discount 当クリニックの請求額と保険会社の定めた金額の差額をディスカウントします。 3と4は言葉が違うだけで、意味は同じです。
5. プランにDeductibleがある場合は、そのDeductibleが満たされるまで全て、患者様の自己負担額となります。
6. プランによって、Co-Insurance (Co-Pay)という自己負担額が免責額以外に設けられていることがあります。
7. 保険会社より当クリニックに支払われる金額
8. 患者様の自己負担額


サンプルA

Service Date

Procedure
Number

Billed Amount

Allowed Amount

Not Allowed
Amount

10/1/2010

99213

100.00

80.00

 

Provider Adjustment Discount

Deductible
Amount

Co-Insurance
(Co-Pay)

Paid to Provider

Patient
Responsibility

20.00

80.00

 

0.00

80.00

このプランの場合では、病院側は治療費を100.00ドル請求したところ、保険会社が80.00ドルしか請求できないと金額を設定しました。つまりその差額20.00ドルはディスカウントという形になります。また、このプランの場合、Deductibleがまだ満たされていない状態なので80.00ドルが患者様の自己負担額ということになります。


サンプルB

Service Date

Procedure
Number

Billed Amount

Allowed Amount

Not Allowed
Amount

10/1/2010

99213

100.00

80.00

 

Provider Adjustment Discount

Deductible
Amount

Co-Insurance
(Co-Pay)

Paid to Provider

Patient
Responsibility

20.00

0.00

24.00

56.00

24.00

   

30%

70%

 

このプランの場合では、サンプルAと同様、病院側は治療費を100.00ドル請求したところ、保険会社が80.00ドルしか請求できないと金額を設定しました。つまりその差額20.00ドルはディスカウントされます。またこのプランの場合、Deductible はすでに満たされている状態ですが、患者様のCo-Insuranceが30% あるので、80.00ドルの30%=24.00ドルが患者様の自己負担額となり、80.00ドルの70%=56.00ドルが保険の支払い額ということになります。